Nasterea

O sinteza de Mona Lasac
Medic anestezist

Nasterea naturala

• ideea de nastere naturala are in spatele ei o intreaga filosofie
• e un proces fiziologic
• nu este medicalizata in nici un fel

• conceptual, se bazeaza pe faptul ca o femeie este capabila sa isi aduca pe lume propriul copil, in mod natural, fara interventii medicale de rutina

• poate avea loc fie la domiciliul mamei , fie intr-o casa de nasteri, sub supravegherea unei moase/doule ( in cazul in care sarcina a decurs normal, fara probleme) sau poate avea loc in spital sub supravegherea unui medic si /sau unei moase ( de preferat , daca sarcina este cu probleme sau daca exista vreun risc pt mama sau pt fat)

• in cazul in care nasterea decurge la spital, exista o posibilitate mai mare ca nasterea naturala sa se transforme in nastere vaginala

• prima contractie sau chiar ruperea spontana a membranelor nu inseamna ca nasterea este iminenta. In cazul in care se doreste o nastere naturala, dar totusi in cadru spitalicesc, este de recomandat ca mama sa ramana cat mai mult in mediu familiar petrecandu-si prima parte a travaliului acasa.

• Exista in general 3 mari semne care anunta travaliul , sintetizate foarte fain de Sheri Bayles ( moasa renumita si instructor de lamaze din SUA):
  • 1. Pierderea dopului de mucus – poate sa apara in timpul urinarii ( uneori trece chiar neobservat), e de culoare alb-rozalie si indica o schimbare la nivelul colului cervical, subtierea sau dilatarea acestuia.. Nasterea propriu-zisa poate sa apara la 2 zile sau chiar la 2 saptamani dupa pierderea dopului de mucus, deci nu e nevoie sa te grabesti la spital.
  • 2. Ruperea spontana a membranelor – in acest caz sunt importante 3 lucruri :
    • 1. Aseaza-te

    • 2. Noteaza ora ( important datorita riscului de infectie dupa24, 36 sau chiar 48 de ore)

    • 3. Suna doctorul/la spital

Alt lucru important este sa verifici culoarea lichidului :

• daca este limpede, atunci totul este normal

• daca este verde, exista posibilitatea ca fatul sa fi eliminat meconiu sau ca fatul sa fie in pericol, de aceea este mai bine sa mergi la spital pt un consult ( green means go !)

In mod normal, contractiile vor incepe in 6-12 ore de la ruperea spontana a membranelor

• 3. Contractiile

  • nu suna la spital pana cand contractiile sunt la 5 minute ( masurate de la inceputul unei contractii pana la inceputul celei de-a doua )

  • mergi la spital daca nu poti vorbi in timpul unei contractii ( inseamna ca sunt destul de puternice )

Nasterea vaginala

• de multeori confundata, ca si termen, cu nasterea naturala
• este nasterea la care se intervine fie medicamentos, fie prin diverse manevre medicale

• medicamente ce ar putea fi administrate:
  • medicamente analgetice:
    • opioide slabe injectate intramuscular sau in perfuzie intravenoasa ( sunt derivate de morfina, Petidina=Mialgin )

    • protoxid de azot ( gaz ilariant) sau entonox ( amestec de 50% protoxid de azot si 50% oxigen) – se inhaleaza

    • analgezie epidurala/peridurala – prin intermediul unui cateter plasat in spatial peridural/epidural – infuzie continua sau in bolusuri , fie de anestezic local in concentratii mici ( bupivacaina, ropivacaina), fie de amestecuri de anestezic local si opioide (bupivacaina cu sufentanil de ex )
  • medicamente care ajuta la inducerea travaliului:
    • prostaglandine sintetice : E1 = Misoprostol ( Cytotec) sau E2=Dinoprostone (Cervidil sau Prepidil) – sub forma de tablete pt administrare orala sau de gel aplicatie intravaginala sau endocervicala, pt a stimula inmuierea colului uterin si dilatarea acestuia
    • oxitocina sintetica – sub forma de perfuzie intravenoasa , cu scopul de a produce contractii uterine
  • diverse antibiotic

• manevre medicale :
  • masajul colului cervical
  • ruperea artificiala a membranelor ( amniotomia) – recomandata numai in caz de progresie anormala a travaliului
  • epiziotomia – nu este recomandata de rutina, ci doar in anumite cazuri : daca fatul are capul prea mare si trebuie degajat rapid, in caz de risc de ruptura mare
  • folosirea vacuumului/forcepsului – nefolosite de rutina
  • monitorizare electronica fetala continua – recomandata doar in caz de complicatii, travaliu indus medicamentos, analgezie epidurala

Medicatie la nastere – pro si contra

Pethidina (Mialgin/Demerol/Dolantin)

• opioid sintetic, folosit uneori ca analgetic la femeia in travaliu

• se poate injecta atat intramuscular cat si in miniperfuzie intravenoasa

• pro:
  • efect analgetic rapid
• contra :
  • efecte adverse: greata, varsaturi, sedare, ameteala, retentie urinara, delir, convulsii , tremor, disforie, confuzie, dificultate de concentrare
  • in caz de supradozare poate determina depresie respiratorie atat la mama cat si la nou-nascut ( opioidele trec bariera materno-placentara, deci ajung si in sangele nou-nascutului)

Entonox/Protoxid de azot

• se mai numeste si gaz ilariant datorita efectelor euforice pe care le produce atunci cand este inhalat

• pro:
  • efect analgetic puternic

  • efectul analgetic se instaleaza rapid (30 sec) – de aceea trebuie inhalat cu 30 sec inainte de o contractie dureroasa

  • se elimina rapid din organism ( aprox 60 sec), tot la nivel pulmonar
• contra:

  • e foarte solubil, difuzeaza rapid si se acumuleaza in cavitatile organismului

  • efecte adverse: ameteala, euforie, perceptia deformata a realitatii

Analgezia epidurala

• consta in administrarea pe cateterul epidural a unui anestezic local ( Bupivacaina, Ropivacaina) in concentratii mici sau a unor amestecuri de substante ( anestezic+opioid, de ex. Bupivacaina+Sufentanil). Concentratiile mici sunt f. importante, pt ca la concentratii mici efectul obtinut este analgezia (adica anularea durerii) si nu anestezia! Astfel , se pastreaza functia motorie ( pacienta isi poate misca picioarele), sunt eliminati stimulii durerosi ( nu simte durerea), dar sunt pastrati stimulii de presiune ( simte contractiile ca pe o senzatie de presiune)
• pro:

  • efect analgetic rapid ( 15-20 min) si de durata

  • dupa epuizarea efectului , in caz de nevoie, se poate reinjecta amestecul analgetic pe cateterul epidural

  • amestecul de substante (anestezic+opioid) administrate in spatial epidural au efecte minime asupra fatului

  • in caz de op. cezariana de urgenta, se poate folosi cateterul epidural pt injectarea de anestezic local in concentratie mai mare ( ceea ce determina cuparea durerii , dar adesea si un grad de bloc motor – pacienta isi mai poate misca picioarele, dar foarte greu, se simte ca amortita) si se evita astfel anestezia generala cu mult mai multe riscuri pt mama si fat

• contra:
  • daca concentratia anestezicului folosit este mare, poate sa apara slabiciune musculara la mama, exista posibilitatea ca femeia in travaliu sa nu isi mai simta contractiile si sa nu aibe putere sa impinga – ceea ce prelungeste travaliul si poate creste incidenta folosirii forcepsului
  • la concentratii mari de anestezic, poate sa para hipotensiune arteriala la mama, ceea ce poate duce la hipoxie fetala ( scaderea oxigenarii fatului). Acest lucru se previne de obicei cu administrarea intravenoasa de perfuzii cu ser fiziologic.
  • pot apare complicatii legate de plasarea cateterului epidural: analgezie/anestezie inadecvata , durere la locul de punctie, cefalee ( durere de cap) post punctie, leziuni nervoase, parestezii ( in caz extreme chiar paralizie), hematom epidural, abces epidural, meningita, injectare accidentala intravasculara de substanta anestezica cu efecte toxice sistemice
  • efecte adverse : analgezie/anestezie prea inalta ( ceea ce poate determina chiar depresie respiratorie ), hipotensiune la mama cu hipoxie fetala consecutiva, retentie urinara, greata, varsaturi, prurit al pielii

Prostaglandine sintetice

• folosite pt inducerea travaliului, impreuna cu oxitocina sintetica
• se pot administra oral sau vaginal
• pro:
  • determina aparitia de contractii uterine si ajuta la inmuierea colului uterin, ajutand la inductia travaliului
• contra:
  • poate determina hiperstimulare uterina ( contractii foarte puternice, mult mai puternice decat cele naturale) ceea ce poate duce la afectarea fatului ( scaderea fluxului sangvin fetal si hipoxie fetala) sau ruptura uterina

Oxitocina sintetica

• induce sau intensifica contractiile uterine in timpul travaliului
• se administreaza in perfuzie intravenoasa
• pro:

  • folosita la declansarea travaliului in sarcina prelungita, in caz de rupere prematura a membranelor, in caz de retentie de fat mort intrauterin

  • mentine tonusul uterin dupa nastere ( f important in caz de hemoragie)

  • ca si oxitocina naturala, determina reflexul de ejectie al laptelui

• contra:
  • contractiile uterine sunt mult mai puternice, mai lungi si mai dureroase decat cele determinate de oxitocina produsa in mod natural in corpul uman – > hiperstimulare uterina , ce poate determina afectarea fatului ( hipoxie, aritmii cardiace,bradicardie, convulsii, leziuni cerebrale ) sau ruptura uterina la mama
  • datorita contractiilor puternice, lungi si mai dureroase, se ajunge adesea la folosirea analgeziei epidurale
  • spre deosebire de oxitocina ‘’naturala’’, nu trece bariera hemato-encefalica, deci nu trece in creier si NU are o parte din efectele oxitocinei naturale: bonding emotional, comportament matern, protectia creierului fetal impotriva hipoxiei pe durata nasterii,
  • alte complicatii la mama: tetanie uterina, intoxicatie cu apa, hipotensiune si tahicardie reflexa, aritmii, greata, varsaturi

Nasterea prin operatie cezariana

• operatia cezariana este considerata o interventie chirugicala abdominala majora, motiv pt care se face sub anestezie:

  • loco-regionala – fie anestezie rahidiana( spinala), fie anestezie peridurala

  • generala

Anestezia rahidiana ( spinala)

• consta in injectarea unei cantitati mici de substanata anestezica in spatiul rahidian/subarahnoidian

• efectul este de bloc neuro-motor ( ‘’amortirea’’ picioarelor si a abdomenului pana la nivelul sanilor )

• efectul se instaleaza rapid ( cateva minute) si dureaza aprox 2-5 ore ( in functie de substanta si de cantitatea folosita)
• efecte adverse: hipotensiune materna ( posibila hipoxie fetala consecutiva), greata, vasaturi,
• complicatii: bloc prea inalt cu eventuala depresie respiratorie, hipotensiune severa, leziuni nervoase, parestezii (in caz extrem , paralizie), durere sau infectie la locul de punctie, abces sau hematom spinal, meningita, cefalee post-punctie

Anestezia peridurala/epidurala

• acelasi lucru ca in cazul analgeziei epidurale, dar se folosesc substante anestezice in concentratii mai mari, efectul este mai puternic

Anestezia generala

• este de evitat , fiind recomandat sa se foloseasca doar in caz de op. cezariana de urgenta, deoarece comporta riscuri mari pt mama si pentru fat
• majoritatea substantelor anestezice injectate trec bariera materno-placentara, ajungand in sangele fatului
• riscuri pt mama:
  • aspiratie pulmonara a continutului gastric ( datorita faptului ca uterul marit in dimensiuni apasa pe stomac si il deplaseaza in sus) prin varsatura aparuta in timpul inducerii anesteziei generale

  • posibila intubatie endotraheala dificila ( posibile leziuni de dinti, laringe, hipofaringe)

  • durere ( opiodele nu pot fi injectate intravenos mamei decat dupa clamparea cordonului ombilical, pentru ca altfel produc depresie respiratorie nou-nascutului )

  • aritmii

  • atonia uterina poate fi favorizata de unele gaze anestezice , ceea ce poate duce la hemoragii severe, chiar pana la histerectomie sau moarte

  • dureri musculare
• riscuri pt fat
  • depresie respiratorie
  • hipoxie si leziuni cerebrale
  • aritmii.